入園願書2025〜

1.園児の情報を入力してください

氏名※
ふりがな※
生年月日※	年月日
性別※	男女
保育希望時間※	時分〜時分
土曜保育利用※	有無
保険証※	保険種類：記号・番号：

2.保護者（父）の情報を入力してください

氏名
ふりがな
生年月日	年月日
住所	〒
携帯番号
メールアドレス	※Gmailをお持ちの方はGmailアドレスを記入下さい
勤務先名称	電話番号：

3.保護者（母）の情報を入力してください

氏名
ふりがな
生年月日	年月日
住所	〒
携帯番号
メールアドレス	※Gmailをお持ちの方はGmailアドレスを記入下さい
勤務先名称	電話番号：

4.上記以外の同居の家族を入力してください

1人目

氏名
生年月日	年月日
園児との関係
勤務先名称（学年等）

2人目

氏名
生年月日	年月日
園児との関係
勤務先名称（学年等）

3人目

氏名
生年月日	年月日
園児との関係
勤務先名称（学年等）

4人目

氏名
生年月日	年月日
園児との関係
勤務先名称（学年等）

5人目

氏名
生年月日	年月日
園児との関係
勤務先名称（学年等）

5.保護者以外の連絡先を入力して下さい

1人目※	続柄電話:
2人目	続柄電話:

6.最近撮影したお子様と保護者のスナップ写真（3ヶ月以内）をアップロードしてください※
（送迎時等の確認に必要な為、保護者情報・同居の家族に記載の方全員の写真提出をお願いいたします）

お子様

保護者

※jpg,pngファイルのみ対応。5MB以内。※iPhoneをお使いの方は設定＞写真＞互換性を有効にして撮影してください。

1.お子様のからだのことについてお書きください。

血液型※	型
平均体温※	度
身長※	cm
体重※	kg

2.今までにかかったことのある病気や怪我についてお書きください。

3.お子様の気になる様子について、チェックをお付けください。

風邪や感染症にかかりやすい熱を出しやすい好き嫌いが多く、偏食気味ことばが遅れているような気がして心配こだわりが強いように感じる時として乱暴な行動をすることがある落ち着きがない感情の起伏が激しい人と話すとき、視線が合わない爪噛み、チック、指しゃぶりなどがある敏感なところがある

「敏感なところがある」にチェックされた方は下記にご記入下さい

その他に気になることがある方は下記にご記入下さい

4.お子様の普段の様子についてお書きください。

Q1.過去に保育園や幼稚園などの集団生活をしたことがありますか？※

はいいいえ

はいと答えた方はいつからいつまでですか

年月日〜
年月日
場所：

Q2.衣服の着脱について（チェックをお付けください）

下着が着れるズボンがはける洋服が着れるボタンができる

Q3.睡眠時間について※

夜時分〜

朝時分

Q4.１回の食事にかかる時間※

約分

食事の量多い普通少ない

Q5.トイレトレーニング・排便について※

オムツははずれていますか？
はいいいえ

うんちの頻度は？
毎日2日に1回3日に1回

毎日にチェックされた方
回/日

その他の方

Q6.テレビやDVD、スマホ、タブレットを観る時間は？※

１日約時間

Q7.ゲームはしますか？※

はいいいえ

はいにチェックされた方

１日約時間

Q8.定期的に病院に通院していますか？※

はいいいえ

はいにチェックされた方

病院名：

疾患名：

Q9.毎日欠かさず飲んでいる薬はありますか？※

はいいいえ

はいにチェックされた方

疾患名：

薬品名：

Q10.アレルギーはありますか？※

はいいいえ
はいにチェックされた方、アレルギーの詳細をご記入下さい。

	診断日：年月
	診断日：年月
	診断日：年月

5.体調面・食事面・その他、何か心配なことがありましたらご記入ください。

以上の情報で入園を希望し、申し込みます。
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